Нарушения зрительного восприятия. Зрительные агнозии.

Гнозис – это восприятие, осуществляемое произвольно (как высшая психическая функция).

Восприятие в целом – понятие более широкое.

В случае гнозиса (гностической деятельности) присутствует перцептивная задача.

Гнозис предполагает наличие операции принятия решения об отражаемом объекте. Принятие решения принимается на основе перебора гипотез и выбора той, которая соответствует отражаемому объекту в текущей ситуации.

Вторичные поля (18 и 19) ответствены за зрительный гнозис

Процесс восприятия активен.

Нарушения гнозиса – агнозии [термин придумал Фрейд].

Расстройства гнозиса возникают при сохранном сенсорном обеспечении (острота зрения и т.д.)

Расстройства гнозиса в чистом виде так, как они описаны в классификациях, встречаются крайне редко.

Во взаимодействии анализаторов заложен компенсаторный ресурс на случай нарушения. Поэтому расстройства гнозиса не являются фатальными для человека.

Мунк 1881 г. работал с собаками. Повреждение затылочной области. Собака видит предметы, но не понимает их значения

Всего существует 6 форм зрительной агнозии

1)если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), не может понять его смысла в целом — это называется предметной агнозией;

2) если он не различает человеческие лица (или фотографии) — лицевой агнозией;

3)если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения — оптико-пространственной агнозией;

4) если он, правильно копируя буквы, не может их читать — буквенной агнозией

5) если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т. е. не может вспомнить цвет знакомых предметов, — цветовой агнозией;

6) как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия — такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.

Предметная агнозия

Очки неверно идентифицируются, больной считает, что это велосипед. Сам объект как целое не воспринимается.

Поражение затылочных или теменно-затылочных отделов левого полушария мозга или левого и правого полушарий. Самые грубые формы - поражение 18-19 полей обоих полушарий.

Живет как слепой, не натыкается на предметы, но чтоб их опознать использует слух или осязание

Более легкие формы не так заметны в реальной жизни, но выявляются при решении особых задач с наложенными и зашумленными изображениями (пробы Поппельрейтера)

Копирование может сохраняться.

Узнавание простых изображений проходит дольше, чем у здоровых людей

Оптико-пространственная 

связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме она наблюдается при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. 

Теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается понимание географической карты. Нарушается оценка расстояния до объекта, сопоставление высоты нескольких объектов, сравнение размеров, проблемы с копированием поз.

Как следствие оптико-пространственной - апрактогнозия.

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения.  В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки

 Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария. В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия, когда больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение одной (чаще левой) стороны

Односторонняя оптико-пространственная

Люди видят только то, что расположено справа. При этом не включаются механизмы регуляции и компенсации, больные не осознают свой дефект и не учитывают его. Копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажаются изображение левой стороны. Одновременно нарушается возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений. 

Буквенная агнозия (асимболия)

Возникает при поражении затылочных отделов левого полушария. Часто сочетается с зеркальностью при опознании буквы и при написании буквы. Проба: определение правильно и неправильно (зеркально) написанных букв. Сохраняется копирование, но больной не может назвать буквы

Распадается узнавание букв => чтение - первичная алексия

Ориентировка в прдметах и изображениях сохраняется!

Цветовая агнозия

Нужно различать цветоощущение и цветоразличение и цветовой гнозис - это не одно и то же. В цветовой агнозии больной может называть все цвета, но не соотносить с предметом. Например, знать оранжевый цвет, но не вспомнить какого цвета апельсин.

Плохо различаются нюансы цвета. Сглаживаются различия между цветами. Оттенки цвета плохо опознаются. Категоризация цветов нарушена.

Поражение обеих сторон затылочных отделов, медиальные доли (левое и в основном правое полушарие).

Тонконогий отмечает, что такие больные не могут отличать металлические деньги – жёлтые от белых; не различают банки с вареньями и соленьями.

Нет расстройства цветовосприятия. Но есть нарушения использования цвета, манипуляции с ним.

Симультанная агнозия

Сужение объёма зрительного восприятия до единицы, оказавшейся в поле центрального внимания. Ограничивается возможность одновременно воспринимать несколько объектов. Видит только то, на что направлено внимание. Сопровождается нарушениями движения глаз

Поставить точку в центр круга. Больной не может связать всё это (ручку, круг, точку) в одну картину.

Такая агнозия возникает при двусторонних расстройствах затылочной области мозга. Лурия давал больным кофеин – симптомы временно исчезали.

Лицевая агнозия (прозопагнозия)

Вне связи с другими расстройствами, парциально. Больные перестают узнавать знакомые лица. Степень расстройства может быть разной. Самое лёгкое проявление – люди не узнают «плакатные» лица (Ленин, Брежнев, Гагарин). Самое тяжёлое проявление – люди не узнают сами себя в зеркале. Промежуточные формы – не узнают лица родственников, знакомых.
Это расстройство бывает только при поражении правого полушария. Нижние отделы широкой зрительной сферы.

К этому прибавить:

Существуют различные виды нарушений гнозиса, связанные с дефицитом пространственного анализа и синтеза. Возникают при поражении, как правых, так и левых теменных и нижних теменных отделов мозга (сенсомотороная зона мозга и зона ТПО).

Можно ли сказать, что всё это связано только с работой задних отделов мозга? Если говорить о зрительном гнозисе как перцептивной деятельности, нужно помнить о такой составляющей зрительной перцепции как движениях глаз. Зрительный гнозис обеспечивается движениями глаз, связанными с различными уровнями их реализации от уровня обычной фоновой активности (черепно-мозговые ядра) до целенаправленной регуляции взора (уровень коры, префронтальные, моторные зоны и задне-лобные структуры). Также здесь работает мозжечок.

Симптомы нарушения движений глаз. Инактивность взора. Инертность взора, застревание. Пассивное слежение (бывает и у здоровых на фоне утомления). Соскальзывание (на побочные ассоциации при рассматривании объекта, например, сюжетной картинки) [разбитое окно, «Крупская» и «Ленин»].

Всякие ошибки в зрительном гнозисе называются парагнозиями. Кроме них существуют псевдоагнозии (Лурия выделял их в отдельную категорию). Это неадекватные ответы, нелепые интерпретации по ходу рассматривания деталей объекта, персевераторные, стереотипно-клишированные объекты.
В основе псевдоагнозий может лежать нарушение целенаправленной регуляции взора. Больному можно помочь, если задавать ему вопросы (вынесение функции вовне по Выготскому). Если с помощью подсказок больной приходит к правильному ответу, то это псевдоагнозия, а не собственно агнозия.

Ведущую роль в качестве главного функционального органа в зрительных и пространственно-зрительных функциях играют затылочные и теменные отделы мозга. Именно эти отделы обеспечивают нейропсихологические факторы зрительного и пространственного анализа и синтеза. Вместе с тем клинические данные показывают, что зрительная перцепция может нарушаться и при поражении височных отделов мозга (зрительное восприятие предметно, поэтому требуется речевое опосредствование). А также здесь работают структуры ствола (ядра), мозжечок, задне-лобные отделы, префронтальные отделы.