21. Нейропсихологические синдромы поражения подкорковых структур мозга.

Можно выделить три типа нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга.

1. Синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга.

Данные синдромы возникают при поражении неспецифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей. Нарушение работы модально-неспецифических факторов. В неспецифических «глубинных» синдромах можно выделить три основные группы симптомов:

-      нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т. п. К этой группе динамических нарушений примыкают и модально-неспецифические нарушения внимания в виде общей рассеянности, трудностей сосредоточения, легкой отвлекаемости и т. д. К динамической группе симптомов относится и изменение общего функционального состояния мозга, его колебания, истощаемость, астения и т. п.;

-      более избирательные нарушения — памяти и эмоциональных процессов. В то же время у больных нет явных дефектов других познавательных процессов (кроме динамических): зрительного, слухового, тактильного гнозиса, речевых или двигательных дефектов. Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер, т. е. не зависят от модальности запоминаемого материала. Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной (например, профессиональной) памяти. Эмоц. нарушения могут проявляться в форме эмоциональной возбудимости, повышенной реактивности или аффективных пароксизмов, вспышек негативизма, гнева. Общая структура эмоционально-личностной сферы нарушается по-разному. В одних случаях она относительно сохранна, больные остаются эмоционально адекватны, нет явных признаков эйфории или эмоционального безразличия, тупости. Сохранны как профессиональные интересы, привязанность к близким, так и личность больного в целом — он адекватно оценивает себя и окружающих. В других - эмоционально-личностные отношения достигают грубого дефекта;

-      изменения состояния сознания, которые проявляются в острых стадиях заболевания в виде отключения сознания, что характерно для травматических поражений, когда в основном страдают срединные стволовые структуры мозга. Возможна и более сложная феноменология нарушений сознания.

Синдромы поражения неспецифических образований мозга имеют специфику в зависимости от уровня поражения.

Уровень нижних отделов ствола мозга.

♦  нарушения цикла «сон—бодрствование» в виде бессонницы (реже сонливости), неполноценного сна; сниженный уровень бодрствования;

♦ истощаемость; резкая утомляемость от малейшего напряжения, невыносливость больных;

♦ достаточно четкая ориентировка в окружающем (месте, времени);

♦  сохранность личностных реакций в целом. Больные адекватны в своих жалобах, критичны к своему состоянию.

На этом фоне центральными симптомами являются:

♦  модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти;

♦ снижение объема запоминания (до трех-четырех слов после первого предъявления серии из десяти слов);

♦ повышенная тормозимость следов посторонними раздражителями.

В то же время усиление мотивации (например, введение мотива экспертизы) или семантическая организация материала дают отчетливый компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности у этих больных общей структуры психических функций.

Уровень диэнцефальных отделов мозга.

уровень поражается при многих мозговых заболеваниях (опухолях, воспалительных процессах и др.), что дало основание выделить симптомы, наблюдающиеся при его поражении, в особый диэнцефальный (или гипоталамо-диэнцефальный) синдром, который включает вегетативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормональные, обменные нарушения и др. Весьма отчетливо диэнцефальный синдром наблюдается при поражении гипофиза. У этих больных также имеются нарушения цикла «сон—бодрствование» (в виде бессонницы или повышенной сонливости), снижение общего функционального состояния. Имеются у них и нарушения эмоционально-личностной сферы в следующей форме:

♦ повышенной эмоциональной реактивности;

♦ неустойчивости эмоциональных реакций;

♦ изменения эмоциональных состояний (депрессии или легкой эйфории).

Возможны легкие личностные изменения в виде некоторой некритичности, неадекватности, которые более

отчетливы при массивных поражениях.

Отличие этих больных от описанных выше состоит в более грубых нарушениях памяти (по модально-

неспецифическому типу), которые связаны прежде всего с повышенной тормозимостью следов (по

механизмам ретроактивного и проактивного торможения), возникающей в условиях гетерогенной и

особенно гомогенной интерференции. Однако и у этой категории больных можно добиться определенного

компенсирующего  эффекта  при  семантической  организации  материала  или  повышении  мотивации

мнестической деятельности + Нарушения внимания.

Уровень лимбической системы.

Центральным образованием этого уровня является поясная извилина (gyrus cinguli).

Грубые  нарушения кратковременной памяти на текущие события (по модально-неспецифическому типу), протекающие иногда (особенно при двухстороннем поражении гиппокампальных структур) в виде корсаковского синдрома. С поражением этого уровня неспецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы, качественные особенности которых пока изучены недостаточно.

Уровень медиобазальных отделов коры лобных и височных долей мозга.

Все то же самое, толлько в более грубых формах

2. Синдромы поражения срединных комиссур мозга.

Основной срединной комиссурой мозга, как известно, является мозолистое тело (corpus callosum), соединяющее множеством волокон правое и левое полушария.

Синдром «расщепленного мозга», согласно описаниям, состоит из целого ряда симптомов. Эти симптомы различны на разных стадиях послеоперационного состояния.

-      Нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но позже эти симптомы исчезают.

-      Появляются четко выраженные нарушения координационных движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). В то же время эти движения не нарушаются, если больной выполняет их одной рукой.

-       речевые симптомы: затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения (когда зрительная информация попадает в правое полушарие). Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы (могут выбрать их из тех, которые изображены на картинках), но не могут их назвать. Этот симптом был назван «аномией». Больные не могут прочесть слово, предъявленное в правое полушарие, хотя как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным».

-      Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией—дизграфией»: больные с «рассеченным мозгом» не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше — ведущей рукой): одной рукой они могут только рисовать, а другой — только писать.

Три самостоятельных варианта синдрома «расщепленного мозга», связанных с местом перерезки.

1  вариант: при перерезке передних отделов мозолистого тела нарушения взаимодействия полушарий проявлялись преимущественно в моторной сфере;

2  вариант: при перерезке средних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в тактильной сфере;

3  вариант: при перерезке задних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в зрительной системе.

3. Синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.

Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга, являются базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum) и др.

 У больных с мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля. Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где требуется пространственный анализ и синтез. Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга:

♦ при левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;

♦ при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях. Послеоперационные  синдромы  (в первые  7-10  дней  после  операции)  характеризуются  некоторым усугублением нейропсихологической симптоматики при той же структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов, которые их обусловливают.

Таким образом, в описанных выше подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Имелись и латеральные различия симптомов:

а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов;

б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка.